各县、市、区人民政府，荆州经开区，纪南文旅区，荆州高新区，市政府各部门：

《365bet账号被限制_beat365在线_beat365体育登陆网址全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

2022年11月13日

365bet账号被限制_beat365在线_beat365体育登陆网址全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案

为深入贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，加快推进基本医疗保险高质量、可持续发展，根据《省人民政府办公厅关于全面做实基本医疗保险市级统筹的实施意见》（鄂政办发〔2022〕36号），结合我市实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持以人民为中心的发展思想，认真落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署和省委、省政府工作要求，按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市级统筹，提高医疗保障公平性和协调性，提升基金共济能力和使用效率，推进健康荆州建设，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

二、工作目标

从2022年12月开始，全面实行基本医疗保险市级统筹（包括职工基本医疗保险市级统筹和城乡居民基本医疗保险市级统筹），生育保险市级统筹同步实施，实现市域内筹资责权均等、待遇享受公平、经办服务无差别的高质量医疗保障。

三、基本原则

（一）坚持政府主导。市、县两级政府按照属地管理原则，合理定位市县两级工作管理职责，明确责任分工，建立与绩效相挂钩的激励约束机制，实现管理精准高效，经办服务功能高度融合。

（二）坚持维护公平。严格落实国家医疗保障待遇清单制度，加快推进职工基本医疗保险门诊共济保障制度改革，健全和完善全市统一的职工基本医疗保险（含生育保险，以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）、大病保险、医疗救助等制度，实现参保人员依法参保缴费和享受待遇，进一步增强医疗保障制度的公平性。

（三）坚持责任分担。实行基本医疗保险基金（包括职工医保基金和城乡居民医保基金）市级统收统支，建立市县两级基金风险责任分担机制，合理均衡县级基金负担，有效提升全市基金互助共济和抗风险能力，提高基金使用效率。

（四）坚持协同稳妥。加强组织领导，注重部门协同配合。坚持问题导向，着力破解市级统筹工作中的难题，持续深化医疗、医保、医药“三医”联动改革，促进医疗资源合理利用，确保基本医疗保险制度平稳可持续运行和参保人员待遇水平总体不降低。

四、主要任务

（一）统一政策制度。全市执行统一的职工医保、城乡居民医保制度。统一各险种参保政策、筹资政策和待遇支付政策。参保政策主要包括参保范围、资助参保、缴费年限、医保关系转移接续等；筹资政策主要包括筹资渠道、缴费基数、基准费率（标准）、财政补助标准等；待遇支付政策主要包括基本医疗保险和生育保险待遇支付政策。

1．统一参保范围。执行全市统一的职工医保和城乡居民医保参保范围，鼓励无雇工的个体工商户、非全日制从业人员、灵活就业人员参加职工医保。在巩固户籍人口参保的基础上，将常住人口纳入参保范围。

2．统一筹资标准。执行全市统一的职工医保缴费比例、缴费基数核定标准、个人账户划入办法和比例、城乡居民医保个人缴费标准和困难群众资助参保标准。基本医疗保险和大病保险的筹资标准按照法律法规规定，由市医保部门会同财政部门，根据我市经济社会发展水平、居民人均可支配收入等情况确定和调整，经市政府批准后实施。

（二）统一待遇标准。按照国家、省和市医疗保障待遇清单制度要求，严格执行待遇保障范围和待遇调整机制，落实统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。执行全市统一的医疗费用基金起付标准、支付比例和最高支付限额，门诊、住院及门诊慢特病待遇保障范围和标准，转外就医、异地就医待遇，生育保险待遇标准，大病保险筹资和待遇政策。统一医疗救助政策，执行全市统一的医疗救助对象认定标准、经办服务、信息管理和救助待遇等政策，实现精准救助，最大限度惠及困难群众。

（三）统一基金管理。全市职工医保、城乡居民医保基金实现统收统支，纳入市社保基金财政专户（以下简称市财政专户）管理，实行收支两条线。职工医保和城乡居民医保基金分别建账、分账核算、分别计息、专款专用，不得相互挤占和调剂。

1．基金统收。市税务部门负责按“就地征收、分级入库”的要求，将征收的医疗保险费及时足额缴入国家金库，国家金库365bet账号被限制_beat365在线_beat365体育登陆网址中心支库根据市财政部门划款通知将其划转至市财政专户，并负责提供市直和各县（市、区）基金收入入库月度报表。中央和省级财政城乡居民医保补助资金直接按规定划入市财政专户。各县（市、区）财政部门按规定时限，将城乡居民本级配套补助资金划拨至市财政专户。

2．基金统支。基本医疗保险基金实行总额预算管理，采取“按月拨付，按年结算”的办法。基本医疗保险基金支出实行计划申报制度，市医保部门根据全市基本医疗保险基金预算，结合各县（市、区）医保、财政部门确认的基金支出计划，按月向市财政部门提出资金使用计划，市财政部门按照“以收定支”原则，根据各地基本医疗保险基金缴库进度，中央和省级财政城乡居民医保补助资金到账情况以及各县（市、区）本级财政配套资金、政府资助收入上解市财政专户情况，将资金拨付至职工医保和城乡居民医保市级统筹支出户，市医保经办机构按照使用计划拨付至各县（市、区）医保支出户。

3．统一基金预决算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，市医保部门会同财政、税务部门，根据社会保险基金预算管理有关规定，统一组织市县两级医保经办机构科学编制基金预、决算，报市人大批准后执行。基本医疗保险基金要严格按照批准的预算执行，不得随意调整。因特殊情况需要调整的，按社会保险基金预算调整程序经批准后方可执行。

4．建立风险预警机制。市医保部门对基本医疗保险基金运行实行动态分析和监控，各地医保基金累计结余低于6个月待遇支付额时，要及时提出对策措施，报市政府批准后实施。

5．实行储备金制度。每年按上年度基本医疗保险基金统筹收入预算数的2％提取风险储备金，风险储备金总额达到全市上年度基本医疗保险基金支出预算数的20％后不再计提。以前年度市级基本医疗保险风险调剂金结余可并入风险储备金总额。

6．建立基金缺口分担机制。市本级、各县（市、区）应严格按照市医保、财政、税务部门下达的基金收入预算，组织基本医疗保险基金征收工作。未完成年度统筹预算收入，或完成年度统筹预算收入但因执行政策不力、违规支出、监管不到位等原因造成基金当期收支出现缺口的，由同级财政负责补齐。因政策调整或公共卫生事件等非管理原因导致基金当期收支出现缺口，符合预算调整规定的，从各地历年统筹基金结余中解决；历年统筹基金结余使用后仍有缺口的，由市级风险储备金分担20％，当地财政承担80％；市级风险储备金使用后仍有缺口的，由市、县两级财政按2︰8比例分担。市级风险储备金及分担资金的使用，由各地政府报市财政部门、市医保部门审核后，报市政府审批。职工医保个人账户基金当期收支出现缺口，从本级历年职工医保个人账户基金结余中解决。

7．基金清理审计确认。2022年11月底前，全市完成职工医保基金结余及所涉债权债务等全面清理审计。审计结果报市政府批准后，市级统筹前的累计结余基金留存当地基金财政专户，由市级统一管理使用。各地经办机构、财政部门做好历年债权债务清理和基金结余核实等工作，对统收统支前应结未结的医疗保险费用、应支未支款项及时进行拨付和财务处理；对暂收、暂付款、财政补助到位情况进行全面清理，确保基本医疗保险基金账账相符、账表相符。要妥善解决历年欠费、债务等问题，统收统支前形成的基金收支缺口，由各县（市、区）自行承担。

（四）统一经办服务。执行全市统一的基本医疗保险参保登记、缴费申报、待遇支付、就医管理、费用结算等经办工作流程和服务规范。落实医保经办政务服务事项清单制度。合理划分市县两级医保经办机构职责，推动医疗保障服务向乡镇（街道）、村（社区）延伸，推动医保经办服务实行市域内通办。

（五）统一定点管理。执行全市统一的定点医药机构协议管理办法，实行统一的准入条件、评估规则和工作流程，对各类各级定点医药机构实行统一服务协议文本和考核办法。加强对定点医药机构履行协议情况的监督检查，建立健全考核评价和动态准入退出机制，严厉打击欺诈骗保行为。建立与市级统筹相适应的基金监管体制，推进全市一体化监管体系建设，全面提升市本级和各县（市、区）基金监管能力。

（六）统一信息系统建设。充分依托全省统一的信息系统，推动医保数字化改革，加强部门信息共享，推进医保业务、医保数据、医保基金同向流动，一体化管理。加强医保信息网络安全管理，确保市级统筹各项经办服务运行顺畅。积极开展“互联网＋医保支付”等新服务模式，推进医疗保障公共服务均等可及。

五、组织实施

（一）加强组织领导。全面做实基本医疗保险市级统筹是深化医疗保障制度改革的重要内容，关系广大参保人员切身利益。各地各部门要充分认识做实基本医疗保险市级统筹的重要性和紧迫性，切实提高政治站位，强化组织领导，压实工作责任，将基本医疗保险各项任务纳入政府年度目标考核，确保各项政策措施落实到位。

（二）明确部门职责。市医保部门负责牵头做好市级统筹工作的组织实施；市财政部门负责医保基金归集，会同相关部门做好基金监管工作；市税务部门负责基本医疗保险费征管职责，做好征收级次调整及征收工作；市卫健部门负责做好医疗机构综合监管及分级诊疗、医共体建设、家庭医生签约等与医保市级统筹改革衔接工作；市审计部门负责做好基本医疗保险基金审计工作；其他部门按照职责做好相关工作。各相关部门要积极主动作为，加强沟通协调，各司其职，确保基本医疗保险市级统筹顺利实施。

（三）严格考核奖惩。从2023年起，对政策执行、参保扩面、缴费水平、基金征缴、预算管理、财政补助、责任承担、总额预算、经办服务、基金监管、基金支出等落实情况进行考核，建立与考核结果挂钩的奖惩机制，严格奖惩措施。建立健全全市基本医疗保险定期审计制度，加强监管力度，对工作中出现的违规违纪问题严肃问责。

（四）注重宣传引导。各地要加强正面宣传和舆论引导，广泛宣传和深入解读基本医疗保险市级统筹相关政策，及时回应参保人员关切，积极引导参保人员自觉遵守基本医疗保险政策规定。

本实施方案从2022年12月1日起实施。